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Formulário Pré-Consulta

Seu cuidado começa aqui.

Este formulário tem como objetivo conhecer um pouco da sua história antes da consulta, tornando nosso atendimento mais organizado e proveitoso.

Dra. Beatriz Franke Cully · Médica · CRM-SP 240387 · Todas as informações são protegidas pelo sigilo médico.

1

Identificação

2

Histórico em Saúde Mental

1 Você já realizou acompanhamento com psiquiatra?

2 Você possui algum diagnóstico psiquiátrico prévio?

3 Você já utilizou alguma medicação psiquiátrica anteriormente?

4 Atualmente utiliza alguma medicação psiquiátrica?

5 Você já realizou ou realiza psicoterapia?

3

Queixa Atual

6 O que motivou você a procurar atendimento neste momento?

Como você avalia seu sofrimento emocional neste momento?

4

Consentimento

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e compreendo que este formulário tem finalidade exclusivamente assistencial, sendo protegido pelo sigilo médico, conforme as normas éticas vigentes. Os dados serão utilizados exclusivamente para fins de atendimento clínico pela Dra. Beatriz Cully.

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